Laman

Senin, 08 Juli 2013

FORMAT SURAT PERNYATAAN NON PNS



 NEO


SURAT PERNYATAAN*)


Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
           
Nama                                      :
            Tempat/Tgl. Lahir                    :
            Tempat Tugas                         :          
            Guru Mata Pelajaran              :
            Alamat Tempat Tugas            :
            Telepon                                   :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.    Bukan CPNS/PNS pada Instansi manapun;
2.    Mengajar sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimiliki;
3.    Dengan menerima subsidi tunjangan profesi ini saya akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
4.    Mengembalikan dana subsidi tunjangan profesi sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana diatur dalam pedoman Kementerian Agama ; dan
5.    Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.


                                                                                    Bandung,    28   Juni 2013
                                                                                    Yang membuat pernyataan,




                                                                                                Materai 6000

                                                                                   
                                                                                    ________________________



*) KHUSUN NON PNS






SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB



Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:

Tempat Tanggal Lahir
:

NIP(Jika PNS)
:

Tempat Tuigas
:

Guru Mata Pelajaran
:


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya        :
  1. Memiliki Setifikat Pendidik
  2. Memiliki Nomor Registrasi Guru (NRG)
  3. Memiliki NUPTK
  4. Memenuhi beban kerja sebagai guru
  5. Mengajar sebagai guru mata Pelajaran PAI pada satuan pendidikan yang sesuai dengan peruntukan Sertifikat Pendidik yang dimiliki
  6. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan pendidikan tempat bertugas
  7. Hanya menerima 1 (satu) tunjangan profesi di Kementerian Agama
  8. Akan meningkat kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka.
  9. Tidak berusia lebih dari 60 (enam puluh) tahun
  10. Akan mengembalikan dana sejumlah yang pernah saya terima ke-kas Negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu criteria sebagai penerima tunjangan profesi.

Demikian pernyataan berikut ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
                                                                                             

 

Bandung,   28 Juni 2013

Yang Membuat Pernyataan





Materai 6000


             ________________________

             Nip.







Tidak ada komentar:

Poskan Komentar