NEO
SURAT PERNYATAAN*)
Yang
bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir :
Tempat Tugas :
Guru Mata Pelajaran :
Alamat
Tempat Tugas :
Telepon :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bukan CPNS/PNS pada Instansi manapun;
2. Mengajar sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimiliki;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan profesi ini saya akan meningkatkan
kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan
kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan profesi sejumlah yang pernah saya
terima ke kas Negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria sebagai
penerima tunjangan profesi sebagaimana diatur dalam pedoman Kementerian Agama ;
dan
5. Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan
ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.
Bandung,
28 Juni 2013
Yang
membuat pernyataan,
Materai
6000
________________________
*) KHUSUN NON PNS
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
|
:
|
|
Tempat
Tanggal Lahir
|
:
|
|
NIP(Jika
PNS)
|
:
|
|
Tempat
Tuigas
|
:
|
|
Guru
Mata Pelajaran
|
:
|
|
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya :
- Memiliki Setifikat Pendidik
- Memiliki Nomor Registrasi Guru (NRG)
- Memiliki NUPTK
- Memenuhi beban kerja sebagai guru
- Mengajar sebagai guru mata Pelajaran PAI pada satuan pendidikan yang sesuai dengan peruntukan Sertifikat Pendidik yang dimiliki
- Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan pendidikan tempat bertugas
- Hanya menerima 1 (satu) tunjangan profesi di Kementerian Agama
- Akan meningkat kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka.
- Tidak berusia lebih dari 60 (enam puluh) tahun
- Akan mengembalikan dana sejumlah yang pernah saya terima ke-kas Negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu criteria sebagai penerima tunjangan profesi.
Demikian
pernyataan berikut ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
|
Bandung, 28 Juni 2013
|
|
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
________________________Nip. |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar