FORMAT SKMT TERBARU

KOP SURAT

 

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama Lengkap	:
NIP	:
NUPTK	:
Jabatan	:	Kepala Sekolah
Nama Sekolah	:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa  :

1.	Nama	:
	NIP	:
	NRG	:
	NUPTK	:
	Pangkat /Golongan	:
	Tempat Tanggal Lahir	:
	Guru Mata Pelajaran	:	Pendidikan Agama Islam (PAI)

Aktif melaksanakan tugas sebagai guru di Sekolah yang kami pimpin

2.	Guru yang namanya tercantum  pada diktum  nomor 1 di atas pada bulan  Juni.   tahun 2013 telah melaksanakan tugas dengan beban kerja atau  Jam  Tata Muka (JTM)  sebanyak …………….) jam , dengan rincian sebagai berikut  :

No	Mata Pelajaran	Jumlah Rombel	Jumlah Jam	Ket
1	Pendidikan Agama Islam
2
3	dst

Demikian surat keterangan ini di  buat sesuai dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                               Bandung,  ……………..   2013

Mengetahui,
Pengawas/Ketua Pokjawas Kementerian Agama __________________________  Nip.	Kepala Sekolah                ___________________________              Nip.

*) SKMT  dibuat setiap akhir bulan berjalan 

CATATAN :  Dikumpulkan Melalui Kolektif MGMP masing-masing Gugus 

FORMAT SURAT PERNYATAAN NON PNS

 NEO

SURAT PERNYATAAN*)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

           

Nama                                      :

            Tempat/Tgl. Lahir                    :

            Tempat Tugas                         :          

            Guru Mata Pelajaran              :

            Alamat Tempat Tugas            :

            Telepon                                   :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.    Bukan CPNS/PNS pada Instansi manapun;

2.    Mengajar sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimiliki;

3.    Dengan menerima subsidi tunjangan profesi ini saya akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;

4.    Mengembalikan dana subsidi tunjangan profesi sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana diatur dalam pedoman Kementerian Agama ; dan

5.    Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

                                                                                    Bandung,    28   Juni 2013

                                                                                    Yang membuat pernyataan,

                                                                                                Materai 6000

                                                                                   

                                                                                    ________________________

*) KHUSUN NON PNS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:
Tempat Tanggal Lahir	:
NIP(Jika PNS)	:
Tempat Tuigas	:
Guru Mata Pelajaran	:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya        :

1. Memiliki Setifikat Pendidik
2. Memiliki Nomor Registrasi Guru (NRG)
3. Memiliki NUPTK
4. Memenuhi beban kerja sebagai guru
5. Mengajar sebagai guru mata Pelajaran PAI pada satuan pendidikan yang sesuai dengan peruntukan Sertifikat Pendidik yang dimiliki
6. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan pendidikan tempat bertugas
7. Hanya menerima 1 (satu) tunjangan profesi di Kementerian Agama
8. Akan meningkat kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka.
9. Tidak berusia lebih dari 60 (enam puluh) tahun
10. Akan mengembalikan dana sejumlah yang pernah saya terima ke-kas Negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu criteria sebagai penerima tunjangan profesi.

Demikian pernyataan berikut ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

                                                                                             

	Bandung,   28 Juni 2013
	Yang Membuat Pernyataan Materai 6000              ________________________              Nip.